DATA LENGKAP MOCHAMAD KHOTIB

DATA PRIBADI

Nama Lengkap            : MOCHAMAD KHOTIB

Tempat Tanggal Lahir : Surabaya, 17 Oktober 1983

Alamat                          :

Dusun               : Kapasan Duko

Desa                  :Batorasang

Kecamatan       :Tambelangan

Kabupaten       : Sampang

Provinsi             : Jawa Timur

Nomor HP        : 081 730 44 87 – 082 33 100 9292

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

1. Nama Lembaga                      : TK Muslimat

Masuk Tahun                          : 1988  Lulus Tahun 1990

Alamat                                      : Jl. Poliklinik

Kelurahan                                : Dupak

Kecamatan                              : Kerembangan

Kota                                         : Surabaya

Provinsi                                   : Jawa Timur

2. Nama Lembaga                      : SD PELITA

Masuk Tahun                          : 1990  Lulus Tahun 1996

Alamat                                                : -

Kelurahan                                : -

Kecamatan                              : Asemrowo

Kota                                         : Surabaya

Provinsi                                   : Jawa Timur

3. Nama Lembaga                      : SMP Tunas Buana

Masuk Tahun                          : 1996  Lulus Tahun 1999

Alamat                                                : Jl. Poliklinik

Kelurahan                                : Dupak

Kecamatan                              : Kerembangan

Kota                                         : Surabaya

Provinsi                                   : Jawa Timur

4. Nama Lembaga                      : MADRASAH ALIYAH (Program Keagamaan)

Masuk Tahun                          : 1999  Lulus Tahun 2003

Alamat                                     : PP. Nurul Jadid

Desa                                        : Karanganyar

Kecamatan                              : Paiton

Kabupaten                              : Probolinggo

Provinsi                                   : Jawa Timur

5. Nama Lembaga                      : UT (Universitas Terbuka)

Masuk Tahun                          : 2006  Lulus Tahun 2008

Alamat                                                : -

Desa                                        : UPTTD Tambelangan

Kecamatan                              : Tambelangan

Kabupaten                               : Sampang

Provinsi                                   : Jawa Timur

     
       6.  Nama Lembaga                      : STITAL (Sekolah Tinggi Tarbiyah al-Ibrohimy)

Masuk Tahun                          : 2010  Lulus Tahun 2014

Alamat                                     : -

Desa                                        : Galis

Kecamatan                              : Galis

Kabupaten                              : Bangkalan Madura
Provinsi                                   : Jawa Timur

7. Nama Lembaga                 : IAI Qomaruddin Pascasarjana
Masuk Tahun                          : 2014  Lulus Tahun 2016
Alamat                                     : -
Desa                                        : Bungah
Kecamatan                              : Manyar
Kabupaten                              : Gresik
Provinsi                                   : Jawa Timur

DATA KELUARGA

Nomor KK                    : 3527081212100225

Kepala Keluarga          : MOCHAMAD KHOTIB

NIK                               : 3527081710830001

Tetala                          : Surabaya, 17 Oktober 1983

Nama Istri                   : HALIMA

NIK                               : 3527085507910001

Tetala                          : Sampang, 15 Juli 1991

Nama Anak                 : ROBI’ATUL ADAWIYAH

NIK                               : 3527085405110002

Tetala                          : Sampang, 14 Mei 2011

Status Anak                 : Anak Kandung

Anak Ke                       : 1 (satu)

Nama Anak                 : BARIZAH ‘ILMIYATUL KAMILAH

NIK                               : 3527084202140001

Tetala                          : Sampang, 02 Februari 2014

Status Anak                 : Anak Kandung

Anak Ke                       : 2 (dua)